REGISTRO E HISTORIAL QUIROPRACTICO FORM Fecha Apellido Segundo Nombre Primer Nombre SS# Apelido del Cónyuge Segundo Nombre Nombre del Cónyuge SS# eCorreo Electrónico Domicilio Número de Apartamento Ciudad Estado Código Postal Sexo masculio o femenino Estado Civil Casdo Viudo Soltero Menor Separado Divorciado Fecha de nacimiento del paciente Empleador del Paciente Ocupación Cónyuge Fecha de Nacimiento Empleador del Cónyuge Ocupación del Cónyuge A quién podemos agradecer su referencinaa? Relacion con el Paciente Celular Telefono del Hogar El Contacto de Emergencia Relación con el Paciente El Contacto de Emergenica El Contacto de Emergencia Relación con el Paciente El Contacto de Emergencia ¿Quién es responsable de esta cuenta? Relación con el Paciente Compañia de Seguro Grupo# Identificación # Fecha de nacimiento del subscriptor SS# Seguro Adicional Si No Relación con el Paciente Companía de Seguros Grupo# Número de Identificación Nombre de los Subscriptores Fecha de Nacimiento de los Subscriptores SS# Cesión y Divulgación todos los beneficios del seguro, si los hubiere, de otro modo pagaderos a mi par servicios prestados.Comprendo que soy responsable desde el punto de vista financiero por todos los cargos, sean o no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mi firma en todos los documentos del seguro.El médico arriba mencionado puede utilizar mi información sobre atención de salud y puede divulgar dicha información a la(s) Compañias de Seguros arriba mencionadas y sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determinar los beneficios del seguro pagaderos por servicios relacionados. Este consentimiento terminará cuando secomplete mi plan de tratamiento actual o un año después de Ia fecha de suscripción continuacion. Certifico que yo y/o mi(s) persona(s) a cargo contamos con cobertura de seguro de y cedemos directamente al Fecha de Nacimiento de los Subscriptores Firma del Pacient, padre/madre o representate legal Fecha EI problema de salud se debe a un accidents? Si No Fecha Tipo de accidente Auto Trabajo Hogar Otro Si otro por favor especifique Ante quien presento un reporte del accidents? Seguro de automobil Empleador Companio de seguro laboral Otro Si otro por favor especifique Nombre del Abogado (si corresponde) Motivo de la Visita Cuando comenzaron los sintomas? Este problema de salud esta empeorando en forma progresiva? Si No Tipo de Dolor Agudo Leve Pulsante Entumecimiento Angustiante Punzante Ardor Comezon Calambres Rigidez Hinchazon Otro Con qu frecuencia siente este dolor? Es constans o viene y se va? Interfiere con sue trabajo sueno rutina diaria recreacion Actividades o movimientos que le resulta doloroso realizar Sentarse Pararse Caminar lnclinarse Acostarse Que-tratamiento ha recibido para este problema de salud? Medicamentos Cirugia Fisioterapia Servicios quiropracticos Ninguno Otro Otros Tratamientos Nombre y direccion de otro medico que lo han tratado por su problema de salud Fecha del ultimo examen Fecha de La Ultima Radografia de la columna vertebral Fecha de la ultima radiografia Fecha de la ultima radiografia del pecho Fecha de la ultima radiografia dental Fecha del ultimo analisis de sange Fecha de la ultima prueba de orina Fecha de la ultima tomografia computarizada Marcar para indicar si ha tenido SIDA/VIH Alcoholismo Brotes de alergia Anemia Anorexia Apendicitis Artritis Asma Problemas de sangrado Quiste de mama Bronquitis Bulimia Cancer Cataratas Dependencia de farmacos Varicela Diabetes Enfisema Epilepsia Fracturas Glaucoma Bocio Gonorrea Gota Enfermedad cardiaca Hepatitis Hernia Hernia de disco Herpes Alta Presion sanguinea Colesterol Alto Enfermedad renal Enfermedad hepatica Sarampion Migrana Aborto espontaneo Mononucleosis Esclerosis multiple Paperas Osteoporosis Marcapasos Enfermedad de Parkinson Pinzamiento Neumonia Polio Problema de prostata Protesis Asistencia psiquiatrica Artritis reumatoidea Fiebre reumatica Fiebre escarlata Enfermedad de transmision sexual Apoplejia lntento de suicidio Problemas de tiroides Amigdalitis Tuberculosis Tumores, quistes Fiebre tifoidea Ulceras Infecciones vaginales Tos ferina Ejercicio Ninguno Moderado Diariamente Intenso Actividad Laboral Permanecer sentado Permanecer parade Trabajo liviano Trabajo intenso Fumar? Si No Paquetes/Dia Alcohol Si No Cuantas bebidas por dia Cafe? Cuantas tazas por dia? Alto Nivel De Estres? Razon Esta usted embarazada? Si No Fecha de parte? Lesiones cirugfas pasadas Si No Caidas Lesiones en la cabeza Huesos quebraddas Cirugias Dislocamientos Medicamentos Vitaminas/Hierbas/Minerales Alergias Send Contact Us With Questions
