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DESABILIDAD DE CUELLO FORM
Fecha
Nombre
Desabilidad De Cuello Form. Por favor lea cuidadosamente. Este cuestionario ha sido diseñado para proveer al doctor con información acerca de como su dolor de cuello ha afectado su abilidad para regir su vida diaria. Por favor conteste cada sección, y circule en cada sección únicamente LA FRASE que major appliqué. Sabemos que usted puede considerar que mas de una frase aplica a su caso, por eso le sugerimos que SELECCIONE UNICAMENTE LA FRASE QUE MEJOR DESCRIBA A SU PROBLEMA.
Sección 1 Intensidad De Dolor
Por ahora no tengo dolor.
El dolor que tengo es muy leve.
El dolor que tengo es monderado.
El dolor que tengo es poco servero.
El dolor que tengo es muy severo.
Sección 2 Cuidado Personal (Lavarse, Vestirse, etc)
Normalmente me puedo cuidar sin causarme mas dolor.
Normalmente me puedo cuidar, pero me causa mas dolor.
Me es muy doloroso cuidarme y tengo que ser muy cuidadoso y hacer todo muy despacio.
Necesito ayuda pero puedo encargarne de todo mi cuidad personal.
No me puedo vestir, me lavo con dificultad y me quedo en cama.
Sección 3 Dormir
Puedo levanter objetos pesados sin dolor.
Puedo levanter objetos pesados, pero me causa dolor.
El dolor no me permite levanter objetos pesados desde el suelo,a menos que esten convenientemente posicionados como en una mesa.
El dolor no me permite levanter objetos pesados, pero puedo leventar objectos de peso liviano y mediano.
Solamente puedo levanter objectos livianos.
◻ No puedo levanter o cargar nada.
Sección 4 Leer
Puedo levanter objectos pesados sin dolor.
Puedo leer cuanto quiero, con dolor leve.
Puedo leer cuanto quiero, con dolor moderado.
No puedo leer cuanto quiero acausa de dolor moderado.
No puedo leer casi nada a causa de un dolor muy severo.
No puedo leer nada.
Sección 5 Dolores De Cabeza
No tengo Dolores de cabeza.
Tengo dolores de cabeza muy leves, no muy frequentes.
Tengo dolores de cabeza moderados, no frequentes.
Tengo dolores de cabeza moderados, muy frequentes.
Tengo Dolores de cabeza muy severeros y frequentes.
Tengo Dolores de cabeza casi todo el tiempo.
Sección 6 Concentración
Me puedo concentrar completamente cuando quiero sin ninguna dificultad.
Tengo una cantidad considerable de dificultad para concentrarme cuando yo quiero.
Tengo mucha dificultad para concentrarme.
Tengo demasiada dificultad para concentrarme
No me puedo concentrar
Sección 7 Trabajo
Puedo hacer todo el trabajo que quiera.
Puedo hacer me trabajo usual, no mas
Puedo hacer casi todo lo usual, no mas.
No Puedo hacer mi trabajo usual.
Casi no puedo hacer ningun trabajo.
No puedo hacer ningun trabajo. cuidado.
Sección 8 Manejar
Puedo manejar sin dolor.
Puedo manejar cuanto quiera con leve dolor.
Puedo manejar cuanto quiera con dolor moderado
No puedo manejar cuanto quiera con dolor moderado
Casi no puedo manejar a causa de un dolor severo.
No puedo manejar.
Sección 9 Dormir
No tengo dificultad para dormir.
Mi sueño esligerame interrumpido (menos de 1 hora sin dormir).
Mi sueño es levemente interrumpido (1-2 horas sin dormir).
Mi sueño es grandemente interrumpido (2-3 horas sin dormir).
Mi sueño es grandemente interrumpido (3-5 horas sin dormir).
Mi sueño es completamente interrumpido (5-7 horas sin dormir).
Sección 10 Recreación
Puedo participar en todas mis actividades recreacionales sin dolor.
Puedo participar en todas mis actividades recreacionales con poco dolor.
Puedo participar en la mayoria, pero no en todas mis atiividades recreacionals
Solamente puedo participar en algunas de mis actividades recreacionals.
Casi no puedo participar en ninguna actividad recreacionals.
No puedo participar en ninguna actividad recreacional
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