EL QUESTIONARIO DE OSWESTRY FORM 2

Por favor lea cuidadosamente. Este cuestionario ha sido diseñado para proveer al doctor con información acerca de como su dolor de espalda ha afectado su habilidad para seguir su vida diaria. Por favor conteste cada sección, y seleccione en cada sección unicamente LA FRASE que mejor aplique. Sabemos que usted puede considerar que más de una frase aplica a su caso, por eso le sugerimos que CIRCULE UNICAMENTE LA FRASE QUE MEJOR DESCRIBA A SU PROBLEMA.

Sección 1 Intensidad De Dolor

Puedo tolerar el dolor, sin medicina para el dolor El dolor es fuerte, pero lo tolero sin medicina Las medicinas me dan alivio completo Las medicinas me dan alivio completo Las medicinas me dan moderado Las medicinas me dan muy poco alivio

Sección 2 Cuidado Personal (Lavarse, vestirse, etc)

Normalmente me puedo cuidar sin causarm ormir bien Normalmente me puedo cuidar pero me cau Me es muy doloroso cuidarme y tengo que ser muy cuidadoso y hacer todo mas despacio Necesito ayuda, pero puedo encargarme de mi cuida personal. Necesito ayuda diaria en casi todos los aspectos de cuidado. No me puedo vestir, me lavo con dificultad y me quedo en cama.

Sección 3 Levantar

Puedo levantar objetos pesados sin dolor. Puedo levantar objetos pesados pero me causa dolor. El dolor no me permite levantar objetos pesados desde el suelo, a menos que estén convenientemente posicionados como en una mesa. El dolor no me permite levantar objetos pesados, pero puedo levantar objetos livianos y de peso mediano. No Puedo levantar o cargar nada.

Sección 4 Sentado(a)

El dolor no me de caminar cualquier distancia. El dolor me priva de caminar mas de 1 milla El dolor me priva de caminar mas de ½ milla. El dolor me priva de caminar mas de ¼ milla. Solo puedo caminar con ayuda de bordón o muletas. Estoy en cama todo el tiempo y gateo par air al baño.

Sección 5 Sentado(a)

Sección 6 Parado(a)

Puedo estar de pie cuanto quiera sin más dolor. Puedo estar de pie cuanto quiera pero tengo mas dolor. El dolor me priva de estar de pie más de 1 hora El dolor me priva de estar de pie mas de ½ hora. El dolor me priva de estar de pie

Sección 7 Dormir

El dolor no me priva de dormir bien Solo puedo dormir bien con pastillas. Aun tomando pastillas duermo menos de 6 horas Aun tomando pastillas duermo menos de 4 horas Aun tomando pastillas duermo menos de 2 horas El dolor no me deja dormir

Sección 8 Vida Sexual

Mi vida sexual es normal y sin dolor. Mi vida sexual es normal pero con dolor. Mi vida sexual es casi normal pero muy dolorosa Mi vida sexual es severamente restringida a causa del dolor No tengo vida sexual.

Sección 9 Vida Social

Mi vida social es normal y sin dolor. Mi vida social es normal, pero me causa cierto grado de dolor. El dolor no tiene ningún efecto significativo en mi vida social, fuera de limitar mis actividades energéticas (bailar por ejemplo ). El dolor restringe mi vida social, casi no salgo fuera. El dolor ha restringido mi vida social a permanecer en casa. No tengo vida social.

Sección 10 Viajar

Puedo viajar a donde yo quiera sin dolor. Puedo viajar a donde yo quiera pero me causa mas dolor. El dolor es malo pero puedo hacer viajes de 2 horas de duracion. El dolor me restringe a viajes de menos de 1 hora. El dolor me restringe a jornadas cortas de menos de 30 minutos. El dolor me restringe de viajar excepto al doctor o al hospital.

La Doctora Habla Español

EL QUESTIONARIO DE OSWESTRY FORM

Please do not submit any Protected Health Information (PHI).